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Nº DE MODÈLE DE RACCORD
Nº DE SÉRIE DU DISTRIBUTEUR
DATE MFG

Informations sur la station-service

Nom de la maison mère

*Nom de la personne de la station-service à contacter

*Adresse de voirie 1

Adresse de voirie 2

*Ville

État/province

Code postal

*Pays

*E-mail

*Numéro de téléphone

Si vous voulez que vos pièces de remplacement soient expédiées à une  adresse autre que celle listée ci-dessus, veuillez entrer votre adresse d'expédition ci-dessous.  Sinon, rendez-vous au bas du formulaire et cliquez sur Envoyer pour terminer votre enregistrement.

Informations d'expédition

*Nom de la personne à contacter

*Adresse 1

Adresse 2

*Ville

État/province

Code postal

*Pays

*Numéro de téléphone

*En cliquant sur « J'accepte » ci-dessous, je déclare sous peine de parjure que les informations données dans ce formulaire sont, à ma connaissance, vraies et exactes. J'ai compris que si je ne fournis pas d'informations exactes, précises et complètes, le traitement et l'expédition des raccords de remplacement peuvent être retardés. Je certifie par la présente que je jetterai les raccords défectueux en suivant les instructions, et que je ne réutiliserai ni ne vendrai les raccords défectueux.

En entrant les informations dans ce formulaire et en cliquant sur Envoyer, je comprends et j'accepte que les dites informations seront stockées, traitées et utilisées aux États-Unis et soumises aux lois de ce pays. Je consens également à ce que ces informations soient utilisées pour mener à bien des activités en lien avec un rappel de produit.

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